교 육 신 청 서

프로그램

□ 체험관성교육(일반교육/ 심화교육)

□ 찾아가는 성교육

□ 장애청소년성교육

□ 이동형체험관성교육

□

□ 기타(                         )

교육일시

날짜

2019년      월        일       요일

시간

:               ~             :

기관명

연락처

T E L

H . P

신청자명

F A X

E-mail

교육대상

유아 □6세  □7세

□ 고  등

교육

인원

남

여

인솔자

합계

□ 초등저

□ 대학생

명

명

명

명

□ 초등고

□ 성  인

□ 중  등

□ 기  타

이전

성교육여부

예) 사춘기, 성폭력예방교육 받음.

참고사항

(특성,

분위기 등)

예) 1학년3명, 2학년5명, 음란물에 노출되었음,

교육내용

예시) 교육대상자 특성은 경도 지적장애, 학습장애 5명 연령대 15세의 특수반입니다.

교육내용은 건강한 연애와 성폭력 예방교육으로 진행 원합니다.

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- 개인정보 수집・이용 목적 : 프로그램 홍보 안내 및 연계기관 등록

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수집 ․ 활용할 정보 항목	동의여부	서명
필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일 주소, 소속	동의함 □ 동의하지 않음 □	성명: (인)

본 기관은 강원특별자치도청소년성문화센터에서 위와 같이 프로그램에 참가하고자 합니다.

2019.    .     .

신 청 인:                           (인)

강원특별자치도청소년성문화센터장 귀하

메일 접수 고정형 isay001@hanmail.net / 이동형 isaybus1@daum.net

팩스 접수 033-255-6651